Přihláška HSPO

Hornická společnost podkrušnohorské oblasti

ul. 5. května 213, 418 01 Bílina

P Ř I H L Á Š K A

za člena H S P O

Jméno, příjmení, titul: ...............................................................................................

Datum narození: ...........................................……………………………………

Adresa bydliště: ................................................................................................

................................................................................................

Adresa zaměstnavatele: ................................................................................................

................................................................................................

Telefon zaměstnání: .............................................

Mobil: .............................................

E-mail: .............................................

Datum: ............................... Podpis: .....................................