Přihláška HSPO

 

Hornická společnost podkrušnohorské oblasti

ul. 5. května 213, 418 01 Bílina

 

 

P  Ř  I  H  L Á Š K A

za člena H S P O

 

 

Jméno, příjmení, titul:    ...............................................................................................

 

 

Datum narození:               ...........................................……………………………………

                           

 

Adresa bydliště:              ................................................................................................

 

                                      ................................................................................................

 

 

Adresa zaměstnavatele:   ................................................................................................

 

                                      ................................................................................................

 

 

Telefon zaměstnání:       .............................................

 

Mobil:                            .............................................

 

E-mail:                          .............................................

 

 

 

 

 

 

 

Datum:       ...............................                        Podpis:        .....................................